En patient lades in på sjukhus i Falun i oktober förra året på grund av andningssvårigheter och var i behov av syrgas.
Efter några dagar av sjukhusvård hittades patienten avsvimmad inne på toaletten på sjukhuset med tecken på syrebrist, en blödning i huvudet och bruten lårbenshals. Det visade sig att patienten inte tagit med sig syrgasen på toaletten.
Enligt vårdgivarens anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) hade patienten haft en urinkateter, men denna hade tagits bort några dagar innan fallolyckan.
Patienten kunde inte opereras för benbrottet då allmäntillståndet försämrades och patienten blev medvetslös. Drygt en vecka efter fallet avled patienten.