Det var i augusti som Niclas skulle hälsa på sin mamma på ett serviceboende i Gävle som han hittade henne död på badrumsgolvet – iklädd trosor och med sin rullator över sig. I köket fann han en lapp från en läkare som dödförklarat kvinnan fyra timmar tidigare.

Allvarliga brister

Anhöriga anmälde händelsen till IVO och den interna utredning som följde visade på en rad allvarliga brister i agerandet från både hemtjänsten och ansvarig läkare. Idag lämnade Division Primärvård även in en anmälan enligt lex Maria till IVO, vilket är mycket ovanligt när det handlar om en avliden person.

– Det är första gången på mina 17 år som chefläkare som vi har gjort en Lex Maria för någonting som inträffat efter döden, säger Börje Svensson, chefläkare på primärvården inom region Gävleborg till Arbetarbladet.

”Beklagar djupt”

Enligt Börje Svensson finns flera principiella brister kring omhändertagandet.

– Risk för upprepning finns om inte rutiner och kommunikation mellan berörda aktörer förbättras och fallet kommer att leda till förtydligande i våra rutiner. Fallet kommer också att leda till återkoppling gällande kommunikation och kvittering av ansvar. Vi beklagar djupt den situation som uppstod och den smärta vi därmed orsakat anhöriga, säger Börje Svensson, chefläkare Division Primärvård i ett pressmeddelande.