Patienten fick ett sår på stortån när han var på fotvårdsbehandling vid Sandvikens sjukhus i mars 2015. Det läkte inte och visade tydliga tecken på infektion, men under sex månader togs ingen sårodling. Istället lade man bara om såret, och patientens tillstånd försämrades.

Det ledde i förlängningen till att patienten fick benröta och tvingades till två amputationer. Mannen fick utstå stort lidande, mycket smärta och långa vistelser på sjukhus som följd.

Kritisk bedömning från IVO

Vårdgivaren håller inte med om att den uteblivna sårodlingen var orsaken, men Inspektionen för vård och omsorg anser att både hälsocentralen och hemsjukvården var för passiva, att sårodling borde ha ordinerats, och att patienten snabbare skulle ha remitterats till sjukhus när han blev tydligt sämre.

Kommunen har nu bland annat infört ett system med journaler för sårvård, bättre dokumentation, utbildning och beslutsstöd.