I det en fallet ledde det till att kundens ena fot fick amputeras sedan ett trycksår på hälen inte behandlats på rätt sätt. I anmälan skriver nu Omvårdnad Gävle att omvårdnadspersonalen inte uppmärksammade ytterligare hudförändringar som uppstod på foten.
Därefter skedde en mycket snabb försämring och när en sjuksköterska kontaktades några dagar senare var blodcirkulationen så dålig i foten att läkaren bedömde att den måste amputeras.
Behövde sjukhusvård
Det andra fallet rör en kund som inledningsvis hade ett mindre trycksår, som sedan snabbt förvärrades, och det slutade med att kunden behövde läggas in på sjukhus för vård.
– Vi beklagar djupt det inträffade och ser mycket allvarligt på den här händelserna, säger Lisa Hartung, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Omvårdnad Gävle.
Kunskapsbrister hos personalen
Resultatet av den interna utredningen kring de här två fallen visar att det finns brister i omvårdnads-personalens kunskaper för att identifiera tidiga tecken på trycksår samt vikten av att meddela dessa till ansvarig sjuksköterska.
Det finns också en otydlighet i ansvarsfördelningen för att genomföra ordinerade hälso- och sjuk-vårdsinsatser.
Detta sammantaget bedöms vara orsakerna till de här händelserna. Nu vill Omvårdnad Gävle att fallen granskas av IVO.
MISSA INTE: Så får du lokala nyheter i SVT:s app
Detta är IVO – Inspektionen för vård och omsorg
IVO ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Myndigheten ansvarar också för viss tillståndsprövning.
I tillsynsuppdraget ingår handläggningen av anmälningar, till exempel lex Sarah, lex Maria och kommunernas skyldighet att rapportera ej verkställda beslut.
Källa: ivo.se