Situationen på den aktuella avdelningen i Helsingborg beskrivs som pressad under den tiden då patienten vårdades för svår covid-19. Mannen hade fått lämna intensivvårdsavdelningen men behövde fortfarande syrgas.
– Personalen på plats under natten gjorde så gott man kunde, situationen är mycket beklaglig, säger Sven-Erik Olsson som är läkarchef inom verksamhetsområdet medicin vid lasarettet i Helsingborg.
Brist på personal och rätt utrustning
På den aktuella avdelningen fanns varken tillräckligt med personal eller rätt övervakningsutrustning för att hålla uppsikt över mannen, trots att ansvariga för hans vård ordinerat vak.
– Det var en oerhört pressad situation på sjukhuset veckorna runt årsskiftet med stor överbeläggning av covid-patienter och hög sjukskrivning av personal som antingen hade symtom eller var konstaterat smittade, säger Sven-Erik Olsson.
Fanns inte personal att ringa in – patienten lämnades ensam och dog
Mannen hade legat flera dygn i respirator och var till och från så förvirrad på grund av syrebrist att han plockade av sig syrgasmasken.
På kvällen sjukskrev sig en undersköterska och trots att man försökte ringa in en ersättare fick man inte tag på någon.
Det är däremot inte dokumenterat om ansvarig läkare informerades om att vaket uteblev för mannen.
– Man kunde varit tydligare med att dokumentera vilka kontakter som togs i den här situationen. Till exempel kan man tillkalla en IVA-läkare för bedömning, men vi ska minnas att sjukhuset var överbelagt. Skulle den här patienten flyttats till IVA hade någon annan patient fått tas därifrån, konstaterar Sven-Erik Olsson.
Nya rutiner efter IVO-kritik
IVO konstaterar i sitt beslut att det inte går att utesluta att den bristande vården orsakade mannens död.
Som en direkt följd av händelsen har nya rutiner införts där svårt sjuka patienter med höga flöden av syrgas inkopplat inte får lämnas ensamma om de inte har övervakningsutrustning.