Det var i januari som den boende föll. Just då bedömdes inte vårdtagaren vara allvarligt skadad. Men dagen efter klagade vårdtagaren på nacksmärta och hen blev successivt sämre.
Först efter två veckor gjordes en läkarundersökning där det upptäcktes att vårdtagaren hade en fraktur i nacken.
Bristande kommunikation mellan personal pekas ut som möjlig orsak till att ett läkarbesök dröjde skriver kommunen i sin anmälan.