Det var under förra hösten som en patient avled efter att ha flyttats från intensiven till kirurgavdelningen på Östersunds sjukhus.
Trots att patienten hade extra övervakning på den vanliga vårdavdelningen avled den av hjärtstillestånd.
I sin Lex Maria anmälan skriver regionen att patienten förmodligen hade överlevt om den fått fortsatt vård på intensiven.
Ytterligare en patient avled efter miss
I juli förra året sökte en annan patient vård på en hälsocentral för en misstänkt fraktur. Men på grund av lågt blodtryck och nedsatt allmäntillstånd skickades personen vidare till akutmottagningen i Östersund.
Men på akutmottagningen hanterades endast patientens uppenbara fraktur. Ingen kontroll av bland annat blodprover togs på akuten.
Ett par dygn senare avled patienten i en magblödning.
I den anmälan som skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, framgår det att läkaren på hälsocentralen skickade två olika remisser till akuten – en till ortopeden gällande frakturen och en till internmedicin gällande blodtrycket. Men de hanterades inte på rätt sätt.