Patienten uppsökte akuten åtta dagar efter en höftledsoperation och klagade på svåra smärtor i knäet och övre delen av låret. Höftled och och övre del av lår röntgades men inget fel hittades och patienten skickades hem.

Tre månader senare upptäckte personal på det särskilda boendet där den äldre bodde ett öppet sår vid knäet där det brutna benet hade gått igenom huden.

Enligt den läkare som därpå undersökte patienten har benet varit brutet även vid besöket på akuten tre månader tidigare. Läkaren valde även att göra en lex Maria-anmälan.

Frakturen hade då varit öppen så länge att benet var tvunget att amputeras strax ovanför knäet på patienten.