Det var i november förra året som fallolyckan inträffade på äldreboendet. Patienten föll inne i sin egen lägenhet och visade symptom från nacken. Vid den tidpunkten var patienten en ”självständig gångare med rollator”, enligt lex Maria-anmälan till IVO.
Hjärnröntgen visade inget
Samma dag gjorde sjuksköterskor tillsyner på eftermiddagen och på natten kontaktades samjouren på Gällivare sjukhus men ingen åtgärd vidtogs.
Kort därpå gör även en läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast sina bedömningar, men det dröjer till december innan patienten tas till Gällivare sjukhus, då med smärtor från nacken och ytterligare funktionsnedsättningar.
”En hjärnröntgen utförs men utan anmärkning”, står det i lex Maria-anmälan.
Föll i november – röntgades i februari
I januari får patienten besök av läkare och ytterligare bedömningar görs av arbetsterapeut och fysioterapeut som konstaterar funktionsnedsättningar. Trots detta får patienten röntga nacke och hals först i februari. Röntgen visade på två frakturer på en nackkota.
”Patienten behöver vid denna tid flera hjälpmedel och har ett stort omvårdnadsbehov”, står det i anmälan till IVO.
Det här är lex Maria
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
Vårdgivaren utreder
När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Anmälan till IVO
Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Källa: Socialstyrelsen