Ett återkommande problem var att mannen tackade nej till vård, insatser och mathjälp när hemtjänst- och vårdpersonal besökte honom.
Men hemtjänsten dokumenterade det i tio månaders tid innan dödsfallet.
Mannen gick med på hembesök av läkare. Den som besökte honom konstaterade svår undernäring, men fann patienten i stånd att fatta egna beslut.
Anhörig: Vägde 36 kilo
Nu riktar Ivo kritik mot att inte tvångsvård övervägdes då det handlade om ett akut svälttillstånd.
Efter upprepade ambulansbesök hos mannen en månad senare uppmanade sjukhusets akutmottagning läkaren att besöka mannen, men läkaren avstod då med hänvisning till sitt tidigare hembesök. Även detta kritiseras av Ivo.
Enligt en anhörigs anmälan vägde den 180 centimeter långe mannen 36 kilo vid sin död i mars 2021.