Händelsen ska ha ägt rum en helg. De två personer som var i tjänst fick enligt kommunens utredning veta om händelsen först när polisen, som brukaren hade larmat, kom till platsen dagen därpå.

Eftersom personalen haft som vana att vänta till måndagen med att rapportera om händelser under helgen dröjde det innan chefen fick informationen.

Verksamheten har haft många chefer, enligt kommunen. Personalen har därför vant sig vid att hantera svåra situationer på egen hand, vilket är en ”kritisk brist i kris- och beredskapsrutiner.”

Det misstänkta sexuella övergreppet har polisanmälts.