När brandkåren anlände berättade ingen i vilka rum det fanns gäster. Från två av rummen hade gästerna själva tagit sig ut via fönstren. Först efter 45 minuter hade räddningstjänsten tagit sig in i det tredje rummet, där två kroppar hittades på golvet. Brandmännen bedömde att båda var döda och inga försök till återupplivning gjordes. Även det får kritik av kommissionen.
Hotell Borgholms vd, Owe Fransson, säger i ett pressmeddelande med anledning av rapporten att han fram till branden var övertygad om att allt som kunde göras för brandskyddet också var gjort.
- Som ägare och chef har jag alltid det fulla ansvaret för det som har hänt.
Varje dag tänker jag på vad jag skulle kunna ha gjort bättre för att undvika branden. Vad kunde jag ha gjort för att förhindra den? Hade jag kunnat göra något för att hejda att den fick ett så våldsamt förlopp? Det känns mycket tungt att veta att två unga människor omkom i branden, säger Owe Fransson vidare.
Branden på Hotell Borgholm började tidigt på morgonen långfredagen 2004 och fick ett mycket häftigt förlopp. En 31-årig norsk man och en 25-årig svensk kvinna omkom. Dessutom skadades sex andra personer, bland dem nattportieren.
Brandorsaken har aldrig gått att fastställa, men elden började i baren, möjligen från ett kvarglömt värmeljus. Arbetsmiljöverket har tidigare kritiserat hotelledningen för att inte ha gjort tillräckligt för att förebygga bränder.
Haverikommissionens kritik
* Hotellet saknade brandskyddspolicy.
* Något systematiskt brandskyddsarbete hade inte genomförts.
* Personalen vid hotellet hade inte fått någon brandskyddsutbildning.
* Hotellrummen saknade utrymningsplaner.
* Några utrymningsövningar hade inte genomförts.
* Utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel i centralutrustningen som medförde att utrymningssignalen tystnade under ett kritiskt
skede av branden.
* Det fanns avgörande brister i utformningen av utrymningsvägarna.
* Påpekanden i brandsyneprotokoll om brister i hotellets brandskydd hade inte åtgärdats.
* Tillsynsmyndigheten hade inte följt upp sin egen utförda tillsynsverksamhet i sådan omfattning att man säkerställt att påtalade brister i brandskyddet åtgärdats.
* Byggnadsnämnden har inte följt upp uppställda villkor eller brister i brandskyddet i samband med byggnadslovet 1983 eller bygganmälan
2001.
* SOS Alarm larmades inte omgående när branden upptäcktes av anställd personal.
* SOS Alarm larmades om branden i hotellet via nödnumret 112 av en privatperson som bodde på andra sidan gatan.
* Något släckförsök med tillgängliga handbrandsläckare utfördes inte.
* De boende i två av tre uthyrda rum hade utrymt via fönster i plan 2 och fanns i säkerhet på gatan när räddningstjänsten kom till platsen.
* När räddningstjänsten kom till brandplatsen var det okänt vilka rum som var uthyrda i hotellet.
* Det utfördes inga återupplivningsförsök på de båda personerna som brandmännen påträffade i ett av hotellrummen.
* De båda omkomna togs ut från hotellet när okontrollerad brandspridning hotade hotellbyggnaden.