Trots det upptäcktes inte misstaget förrän senare då medicinskåpet inventerades. Då gjordes även en Lex Maria-anmälan.
Socialstyreseln skriver i sin utredning att felet är allvarligt och är bland annat kritisk till att tandläkaren dels inte noterat att sjuksköterskan hämtat en flaska med fel styrka och dels inte gav patienten läkemedlet själv.
Socialstyrelsen kräver dock inga nya rutiner eftersom de rådande är tydliga och att de i detta fall inte följts. Pojken har inte inte fått några kvarstående negativa konsekvenser.