Det var i början av november i fjol som patienten vårdades för bland annat lunginflammation. Under natten uppstod också svåra bröstsmärtor. För att lindra dem ordinerades morfin, men dosen var tio gånger för hög.

”Trots att sjuksköterskan upplever att dosen som ordinerats blir för hög administreras läkemedlet enligt ordination”, står det i anmälan som kommit in till Inspektionen för vård och omsorg.

På morgonen blev patienten allt sämre, enligt anmälan allvarligt påverkad av morfinet, och flyttades till intensivvårdsavdelningen.