Det var i slutet av december 2019 som olyckan inträffade på äldreboendet i Flen. En kvinna skulle gå på toaletten och i samband med det flyttades hon med hjälp av en taklyft.
De som skötte lyften var vikarier. Ordinarie personal var på ett möte och Ivo konstaterar att vikarierna inte hade tillräcklig kunskap om hur lyften skulle användas. Något som ledde till att kvinnan föll och slog sig.
Brast i rutinerna
Äldreboendet kritiseras därför för att ha brustit i sina rutiner och inte sett till att all personal kände till hur lyftverktyget skulle hanteras.
Dessutom menar Ivo att den dokumentation som finns om vilken vård patienten fick efter händelsen är bristfällig. Det går helt enkelt inte att följa hela vårdförloppet och därmed om patienten fått rätt vård.
Kvinnan avled ett par veckor efter händelsen.