Två gånger med cirka 20 minuters mellanrum larmade den boende personalen på kvällen, enligt kommunens egna utredning. I utredningen står det att om larm inte besvaras av aktuell avdelning går det vidare – eskalerar – till närliggande avdelningar. Men på det här larmet var det ingen som svarade.
På morgonen hittades den boende död på badrumsgolvet – med larmet bredvid sig. Läkare på plats gjorde bedömningen att personen varit död i cirka sex till åtta timmar, men troligtvis längre.
Skulle göra tillsynsbesök
Kommunen har lex Sarah-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och har även genomfört sin egen utredning, där flera brister upptäckts. Bland annat har inte larmrutiner följts och det står att det är ”väl känt att man inte agerar vid eskalerade larm.”
– Vi ser jätteallvarligt på det som har hänt och vi behöver vidta åtgärder för att se till att de rutiner vi har faktiskt efterföljs, säger Katarina Haddon, förvaltningschef för vård- och omsorgen i Oxelösunds kommun.
Enligt utredningen ska heller inte tillsynsbesök gjorts enligt rutin.
– Hade man följt rutinen hade man gått i rummet, vilket man nu inte gjorde, säger Haddon.
Förvaltningschefen: ”Se till att utbilda”
Kommunen har efter händelsen tagit fram flera åtgärder. Enligt Haddon ser man till att de verksamhetssystem som finns används och att rutinerna är kända i verksamheterna.
– Och vi kommer att se till att utbilda all personal, säger hon.
Kommunen utreder även om de behöver vidta arbetsrättsliga åtgärder.
Hör mer om det i videon ovan.
Nytt beslut om registerkontroll
Nyligen tog kommunstyrelsen beslut om krav på registerkontroll vid nyanställningar inom omsorgsarbeten. Men det är inget som har med den händelsen på det särskilda boendet att göra, enligt Haddon.
Kravet gäller yrkeskategorierna undersköterska, vårdbiträde, omsorgsassistent och boendestödjare, samt alla anställningsformer.
Samma krav ska gälla för privata aktörer som kommunen samarbetar med. Det berör dock inte redan anställda eftersom det inte finns lagstöd för det.