I kompletteringen, skriven av medicinskt ansvarig sjuksköterska på Katrineholms kommun, MAS, framkommer främst två brister i Karin Wigertz vård.
Vanligtvis kan sjuksköterskor på boenden ringa direkt till patientens läkare, men vårdcentralen som ansvarar för alla boende där Karin Wigertz levde hade andra rutiner. Sköterskorna fick lämna information till vårdcentralens sjuksköterska över telefon och invänta återkoppling. Istället för att ansvarig läkare ringde tillbaka, som sjuksköterskorna bett om, blev återkopplingen att de fick invänta nästa rond.
– Sjuksköterskorna har således sökt ansvarig läkare upprepade gånger men blivit hänvisade, varför samverkan och samordning utifrån patientens förändrade hälsotillstånd har brustit, skriver MAS i kompletteringen till Ivo.
Bristande patientjournaler
Redan under tidig höst, precis när pandemin bröt ut, uppger medicinskt ansvarig sjuksköterska att hon uppmanade den kommunala hälso- och sjukvården att se till så att alla patientjournaler var uppdaterade. Med en uppdaterad hälsostatus skulle det vara tydligt vilken slags vård som skulle sättas in ifall personen insjuknade i covid.
Enligt MAS har uppdateringen uteblivit då legitimerad personal inte prioriterat arbetsuppgiften och cheferna inte drivit arbetet inom verksamheten. Dels för att överenskommelsen kom mitt under pandemin, dels för att vårdgivarna inte förstått uppdraget.
Utredning utan alla inblandade
MAS kontaktade alla inblandade i sin granskning av vad som gått fel i Karin Wigertz vård. Till Ivo skriver MAS att vårdcentralen med den ansvariga läkaren för Wigertz vård låtit bli att medverka. I ett brev till MAS skrev vårdcentralens verksamhetschef att man avvaktade uttalanden om eventuellt begångna fel till efter Ivo:s utredning.
– Med tanke på allvaret i denna anklagelse och att ärendet sannolikt kommer bli föremål för utredning via Ivo eller åklagare så väljer vi idag att inte uttala oss om eventuella begångna fel i vården utan avvaktar den process som sannolikt kommer att äga rum, skriver vårdcentralens verksamhetschef till MAS. Utan vårdcentralens medverkan har MAS inte haft tillgång till Wigertz journaler och därför inte kunnat få helhetsbilden kring vad som inträffat.
Fallet tas upp på nytt
Den 10 november konstaterade Ivo att man anser att Katrineholms kommun har utrett vad som skett och att åtgärder som ska förhindra liknande händelser har vidtagits. Därefter avslutades ärendet.
Nu tas fallet upp på nytt. Karin Wigertz anhöriga gjorde en egen anmälan till Ivo där de bland annat ställer frågan om hur palliativ vård kunde sättas in utan att Karin och hennes familj informerades om detta. Den 15 december meddelade Ivo att de kommer att utreda fallet.