Ett sår på foten fick inte nödvändig tillsyn – vilket ledde till att foten efter en kort tid fick amputeras...
Det är en del av bakgrunden till den kritik mot underbemanning som Inspektionen för vård och omsorg nu riktar mot Nyköpings kommun. Den Lex Maria-anmälan som gjordes efter amputationen visade att såret inte behandlats på rätt sätt när vårdpersonal avlöst varandra. Ingen sjuksköterska informerades om att såret på foten försämrades och ingen läkare tillkallades heller.
Och Inspektionen för vård och omsorg har fått fler fall, två Lex Mariaanmälningar gäller brister i informationen mellan vårdpersonalen.
Och dessutom visade den inspektion som IVO gjorde den 1 oktober att det sällan sätts in något extravak vid palliativ vård, dvs. Dom flesta gamla avlider utan vak, dom ligger ensamma i sängen sin sista stund i livet.
Detta måste Vård och omsorgsnämnden göra något åt, skriver IVO i sin rapport. En redovisning av vilka åtgärder som vidtas ska finnas senast 15 januari 2015 skriver IVO i sitt beslut.