Orsaken till det hela var bristande identitetskontroll, enligt en incidentrapport från Kriminalvården. Men på grund av att det saknades en tydlig instruktion för hur en sådan kontroll skulle gå till anser utredaren att det inte är en enskild anställd som bär ansvaret.

För att undvika liknande misstag framöver anser utredaren att det är viktigt att Kriminalvårdens transportledare har möjlighet att utföra en ordentlig identitetskontroll, genom att till exempel ha tillgång till fotodokumentation för att kunna styrka personers identitet.