Det var ingen som märkte när hennes hjärta slutade slå.
Det är vid olyckor som Gottrörakraschen för tjugo år sedan vi är vana att se Haverikommissionen rycka ut. Men nu är för första gången sjukvården föremål för deras granskning. Det handlar ett dödsfall på Karolinska sjukhuset i Solna i oktober förra året.
Fråga om resurser
-Det här är första gången Haverikommissionen utreder en sådan här typ av händelse, säger Carin Hellner, ställföreträdande generaldirektör på Statens haverikommission.
ABC: Hur kommer det sig?
-Vi har länge funderat på att göra det, men det har handlat om resurser och möjligheter att få reda på en händelse så att man i tid kan påbörja en utredning.
Det var efter ett reportage i ABC i våras som Haverikommissionen tog det unika beslutet att utreda en olycka inom vården. Oliwia och Patricia Lauters mamma, 51-åriga Bozena, hade just opererats för hjärtfel när komplikationer uppstod. Trots det fick hon byta avdelning där hon lämnades utan uppsikt.
Saknade personlig övervakning
Bara några dagar efter operationen flyttas Bozena Lauters på grund av platsbrist till en lättintensiv som saknar personlig övervakning. Hon avlider av ett hjärtsopp som ingen upptäcker.
Efter dödsfallet höjde Karolinska kompetensnivån och ökade bemanningen nattetid. Sjukhuset gjorde också en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
-Vid en sådan här typ av händelse har vi en lagstiftning som ger oss möjlighet att utreda om vi tycker att det är viktigt ur säkerhetssynpunkt. Och så bedömde vi att det var i det här fallet, säger Carin Hellner.
Yvonne Åstrand
yvonne.astrand@svt.se