Sammanlagt deltog ett hundratal personer i vad som beskrivs som ”ett historiskt seminarium” om vård- och patientsäkerhet. I panelen fanns bland andra generaldirektören för Statens haverikommission, tre tillsynsmyndigheter, experter på patientsäkerhet och personal inom vården. Men trots det stora intresset fanns varken politiker eller sjukhusledning på plats.

– Det är ganska typiskt att man i kvalitetsfrågor inte får med den yttersta ledningen, konstaterar Björn-Erik Erlandsson, vice skolchef vid Kungliga tekniska högskolan i Flemingsberg.

Patientosäker vård

Upprinnelsen till seminariet är dödsolyckan på på hjärtintensiven vid Karolinska sjukhuset i Solna 2010, då Bozena Lauter dör efter ett hjärtstopp som aldrig upptäcks.

Haverikommissionen ser reportaget och tar det unika beslutet att utreda en olycka inom vården. Enligt kommissionens rapport orsakades dödsfallet av allvarliga brister i sjukhusets ledning och styrning. Osäkra förhållanden som lett till patientosäker vård.   

Konsultkostnader för 1,1 miljon kr

Det är dyra misstag som inte bara kostat människor livet. Enbart Haverikommissionens konsultkostnader i utredningen beräknas till drygt 1,1  miljon kronor.

Enligt statistik från år 2007 så dör varje år omkring 3.000 patienter till följd av vårdskador.

– Vi kan inte utreda alla dessa dödsolyckor, vad vi har framför oss nu är att utvärdera slutsaterna av våra erfarnheter för att bestämma: ska vi fortsätta att utreda sådana här händelser och i så fall vilka ska vi titta på, säger generalsekreterare för Statens haverikommission Hans Ytterberg.