Det var i mars förra året som kvinnan skulle föda. Enligt anmälan ser allting normalt ut vid rutinkontrollen i vecka 41.
Några dagar senare får hon oregelbundna sammandragningar och återkommer till förlossningen i Karlstad. Hon undersöks och bedöms inte vara i aktiv förlossning.
Avvikelse i CTG
Även CTG-kurvan bedöms som normal och den blivande mamman skickas till patienthotellet med smärtstillande.
I efterhand kan man se att det fanns en kortvarig avvikelse i CTG-kurvan, visar lex Maria-utredningen.
Akut kejsarsnitt
När kvinnans sammandragningar ökar i intensitet kontaktar hon förlossningen, där man uppmärksammar ”dåliga fosterljud” och sätter igång ett akut kejsarsnitt.
Fostervattnet visar sig vara missfärgat och barnet som föds behöver genast behandling. Det skickas till Uppsala men överlever inte.