Händelsen inträffade sommaren 2017.  Kvinnan hade tidigare drabbats av blodförgiftning och enligt anmälaren mådde inte patienten bra efter att ha kommit tillbaka till det särskilda boendet från sjukhuset.  Personalen tolkade det som psykiska besvär.

Kvinnan skickades då först till psykakuten som förde vidare kvinnan till den ”vanliga” akuten. Patienten visade sig bland annat ha allvarlig syraförgiftning och hon avled samma kväll.

Anmärkningsvärt

IVO tycker det är anmärkningsvärt att inte andra orsaker till patientens tillstånd än psykiska övervägdes och att inte primärvårdsläkare kontaktades tidigare innan läget blev akut med tanke på att kvinnan vårdats för blodförgiftning och var diabetiker. IVO gör bedömningen att vårdgivaren inte uppfyllt kraven i patientlagen på sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet.

I vårdgivarens egen utredning framgår det bland annat att det brustit i kontakten med läkare, att det saknas en uppföljning efter patientens blodförgiftning och att det har brustit i kommunikationen mellan personal. Vårdgivaren uppger att det har vidtagits åtgärder för att förhindra att en liknande händelse ska inträffa igen.