Det var i början av 2018 som händelsen inträffade då en pojke avled efter en drunkningsolycka på ett boende med funktionsnedsättningar. Enligt boendets rutiner ska barnen övervakas vid bad, men av någon anledning var ingen personal närvarande vid tillfället.

– Det är det värsta som kan hända. Vi kan inte nog understryka vikten av att följa de rutiner som vi har, att hela tiden ha dem för ögonen, säger Ingela Johansson, verksamhetschef funktionsstöd vid Social resursförvaltning.

Polis inledde en utredning om vållande till annans död och boendet gjorde själva en så kallad Lex Sarah-anmälan.

Det var den andra allvarliga händelsen på boendet på kort tid. Tre månader tidigare fick en pojke allvarliga brännskador efter att ha kommit i kontakt med hett vatten i samband med att han skulle bada.

Brast i att göra riskanalyser

Nu riktar IVO allvarlig kritik mot Social resursnämnd i Göteborgs stad som inte tidigare hade vidtagit kraftfullare åtgärder trots kännedom om brister i verksamheten.

IVO bedömer bland annat också att nämnden har brustit i att göra riskanalyser och att man inte har utövat egenkontroll i tillräcklig omfattning, enligt ett pressmeddelande från Göteborgs stad.

– Vi ser ytterst allvarligt det som har hänt och tar till oss kritiken, säger Ingela Johansson.

Personal utbildas

Social resursförvaltning skriver att de kommer säkerställa att liknande verksamheter följer kraven på dokumentation och avvikelsehantering. Även ledning och samtliga medarbetare ska få mer utbildning.

– Det är oerhört allvarliga händelser båda två. Jag har aldrig varit med om något så allvarligt under mina år i kommunen, säger Ingela Johansson.

Dagen efter dödsolyckan stängdes vårdboendet och det kommer inte att öppnas igen.