Kvinnan var gravid i vecka 36 när hon fick värkar och lades in på förlossningen efter att vattnet hade gått. Förlossningen påbörjades men kvinnan upplevdes som svag och trött och förlossningspersonalen hade svårt med smärtlindringen.

Trots att det fanns tecken på att något inte stod rätt till fortsatte den vaginala förlossningen. Bakjouren kontaktades sent och tillslut behövdes en sugklocka användas för att få ut barnet. Då uppstod ”en komplikation” som gjorde att barnet dog.

– När man ser i backspegeln kan man tänka att det kanske inte skulle gå vägen, man hade en del signaler som sa att man borde gått en annan väg, säger Bengt Andersson, chefsläkare Region Västerbotten.

Regionen vidtar åtgärder

Regionen har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för att något liknande ska ske igen.

– Det handlar om att uppmärksamma varningssignaler och rutiner, att ta en time-out för att få perspektiv på situationen. Vid det tillfället tror jag att det var stor belastning och kommunikationen var inte helt optimal, vilket kanske gjorde att alla inte förstod allvaret, säger Bengt Andersson.

Ärendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för granskning enligt lex Maria.