När patienten opererades för cancer i urinblåsan fanns även flera underliggande sjukdomar. Fyra dagar senare hade personen drabbats av hög feber och frossa, låg syresättning och minskande urinmängder.
Tillståndet förvärrades ytterligare. En röntgenundersökning visade hål på tarmen, ändå genomfördes ingen akut operation. Några timmar senare påträffades patienten livlös. Hjärt- och lungräddning inleddes men förgäves, patienten dog.
Borde ha kontrollerat tidigare
Vårdpersonal hade i ett skede av vården konstaterat tecken på sepsis, det vill säga blodförgiftning.
– Om man hade haft en mer kontinuerlig övervakning av patientens tillstånd kunde det här ha fångats upp på ett tidigare stadium, säger Bengt Andersson.
Hur går en sådan övervakning till?
– Man kontrollerar puls, blodtryck, syresättning och så vidare. I det här fallet borde man ha sett till patienten oftare och tidigare konstaterat att patienten var på väg att bli riktigt sjuk.
Kunde ha överlevt
Region Västerbotten bedömer att patienten möjligen kunde ha överlevt om mer aktiva åtgärder hade vidtagits tidigare.
– Lärdomen är att vara mer uppmärksam på tidiga tecken, speciellt vid sådana här infektiösa tillstånd och allvarliga komplikationer efter en operation, säger Bengt Andersson.
Lex Maria
Lex Maria
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
Vårdgivaren utreder
När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Anmälan till IVO
Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Källa: Socialstyrelsen
Fotnot: Bakgrunden till namnet lex Maria är en händelse på Maria Sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter avled efter felbehandling. De hade injicerats med desinfektionsmedel i stället för med bedövningsmedel. (Wikipedia).