En patient skulle sövas inför operation och fick en venkateter insatt. När den skulle spolas ren med koksaltlösning var sprutan felmärkt – istället fick patienten muskelavslappnande.

– I den här situationen hade man inte följt rutinerna kring sprutstorlek och märkning. Man har frångått säkerhetsrutinen, säger Sonja Sundquist, chefläkare.

Patienten fick sövas ner och intensivvårdas. Region Västerbotten har anmält händelsen enligt lex Maria. I anmälan skriver man att om patienten inte fått behandling direkt hade det kunnat leda till syrebrist och i värsta fall döden.

Andningsmusklerna slappnar av

– Det hade kunnat vara farligt om man inte observerat vad som skett. Man gav muskelavslappnande som gör att musklerna slappnar av, det gäller även andningsmusklerna. Men det hann aldrig bli så i det här fallet, säger Sonja Sundqvist och fortsätter:

– Man misstänkte snabbt att det kunde vara så att man gett fel spruta, man agerade väl och gav god och patientsäker vård.

I Region Västerbottens anmälan till Inspektionen för vård och omsorg framgår det att sprutan var felmärkt, vilket regionen har utrett. Bakomliggande orsak är ”den mänskliga faktorn”, enligt anmälan.