I höstas avled en 18-årig person på Sollefteå sjukhus efter att ha hanterats fel på akutmottagningen.
Nu har händelsen utretts internt och utredningen presenterades under torsdagen.
Tagit fram en handlingsplan
Verksamhetschefen Camilla Holgersson säger till SVT Västernorrland att det är en oerhört tragiskt händelse och att många medarbetare berörts av det som skett.
Hon säger också att sjukhuset nu tagit fram en handlingsplan med flera åtgärder för att inte ska hända igen. Det handlar bland annat om bedömning och tidsbedömning när en person kommer in till akuten. Och att de ska finnas ett bättre sätt att bedöma patienten för att fånga upp om den snabbt försämras.
I videon svarar hon på vem som bär ansvaret för det som skett.