Maria Meidell har tillsammans med ett team av både regionens personal och experter utifrån granskat vad som ledde till Anna Allemanns död i juli 2017 från det att hon uppsökte vården första gången i december 2016. 

– Det har varit en ganska lång process  där vi gått igenom allt som hänt, vi har pratat med personal, granskat provresultat och så vidare. Det man kan säga här är att en mindre felhändelse ledde vidare till att flickan inte blev behandlad korrekt. Mycket har handlat om att kommunikationen mellan sjukhusen i Sollefteå och Örnsköldsvik inte fungerade.

Svår att hitta

Anna Allemann fick först diagnosen diabetes och behandlades för det men ett blodprov glömdes bort som visade om hon hade diabetes eller inte. Sedan under sommaren skickades hon med svåra magsmärtor till barnavdelningen i Örnsköldsvik men hänvisades till akuten där en kirurg undersökte henne.

– Hade allt gått rätt till hade flickan blivit undersökt grundligt tidigare och kanske hade man hittat tumören då. Men den typen är ovanligt svår att diagnostisera då den ligger långt in buken och hinner växa sig stor innan det märks några tydliga symptom. Oftast hittas den av en slump, säger Meidell.

Huruvida Anna hade överlevt om tumören hittats tidigare kan man bara spekulera i. Analysteamet bedömer att kommunikationsbristerna samt utbildning och kompetens utgör en allvarlig vårdskada. De ansvariga verksamhetscheferna har tagit del av utredningen och tagit fram handlingsplaner med åtgärder, som nya rutiner och utbildning, för att förhindra nya misstag.

Fel i systemen

– Vi tittar på vad som hänt, vad som gick fel och varför. Det handlar inte om att komma åt individer utan systemfel, för att kunna rätta till.  

Utredning är nu överlämnad till IVO som gör en bedömning om den och de föreslagna åtgärderna följer patientsäkerhetslagen.