I höstas kom en äldre multisjuk patient in till akutmottagningen vid Sundsvalls sjukhus.
Patienten hade ramlat flera gånger på sitt boende och var vid ankomsten till sjukhuset i mycket dåligt skick. Det konstaterades både en operationskrävande fraktur och blodförgiftning.
Efter operationen när patienten förts tillbaka till vårdavdelningen skedde en felkoppling av patientens syrgasslang till ett luftuttag – vilket ledde till att patientens syresättning snabbt sjönk. Patienten avled i samband med händelsen.
”Troligt att det bidragit till dödsfallet”
Region Västernorrland har utrett händelsen och det bedöms som troligt att den felkopplade syrgasslangen har bidragit till dödsfallet, ”även om det på grund av patientens mycket allvarliga grundtillstånd inte säkert går att säga att så var fallet.”
Utredningen visar också på brister i omvårdnadsdokumentation, och även på en brist på övervakningsutrustning.
Händelsen klassificeras som allvarlig vårdskada och anmäls nu av regionen själv enligt Lex Maria till IVO ”för att få prövat om genomförd utredning och förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet”, som regionen själv formulerar det.