SVT Mittnytt har läst sjukhusets egen utredning som visar en rad allvarliga brister i sjukhusets rutiner nattetid. Läkarna på akuten är ofta unga och oerfarna med bristande stöd från äldre kollegor.

Fem läkare

I sitt försvar till vårdinspektionen, som granskat fallet, uppger sjukhuset att Mikael dog i en ovanlig och svårdiagnostiserad sjukdom, men det stora problemet är att fem läkare missade att det redan vid första besöket gjordes ett EKG som visade att Mikael kunde vara svårt sjuk.

Mittnytt har försökt svara på frågan hur det kunde ske.

Säkerhetsbrister

Mikaels död ledde till en lex Maria-anmälan och Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har nyligen kommit med sitt utlåtande som uppvisar en rad säkerhetsbrister vid sjukhuset i Sundsvall.

Bristerna rör medicinska misstag den aktuella natten men också ett joursystem som resulterade i att unga oerfarna läkare tvingades arbeta utan stöd från erfarna kollegor.

Stressigt och fullbelagt

Omständigheterna beskrivs i detalj i sjukhuset egen händelseanalys:

Det var en torsdagnatt i februari i år. Patienterna strömmade in på akuten. Det var mycket att göra och platsbrist. Sjukhuset var i princip fullbelagt och det ställdes höga krav på läkarna att inte skriva in patienter i onödan.

Hemskickad två gånger

Mikael var 32 år. Han jobbade som brevbärare i Matfors och kom in med ambulans vid ett-tiden på natten med akuta bröstsmärtor. Han sökte hjälp två gånger, men blev hemskickad båda gångerna. Först med diagnosen halsbränna och andra gången för gallsten.

Den första läkaren som Mikael träffar hade examinerats som läkare åtta månader tidigare och jobbat som AT-läkare i Sundsvall i tre månader. Han gör EKG men ser inte att Mikaels EKG är patologiskt och faktiskt avviker från det normala.

EKG-kurvan misstolkades

Mikael skickas hem med smärstillande och beskedet halsbränna.

Tre timmar senare ligger Mikael hemma på golvet dubbelvikt av smärta. Efter att hans sambo ringt sjukvårdsrådgivningen åker han in på nytt till akuten. Nu är det en ny ung AT-läkare som tjänstgör och nu tas nya prover. Det görs ett ultraljud som aldrig tolkas, men framför allt görs ett nytt EKG.

I efterhand vet sjukhuset i dag att det båda EKG-kurvorna tillsammans innehöll informationen, inte bara att Mikael var sjuk, utan att de båda kurvorna sammantaget tydde på aortabråck – det som senare skulle ta hans liv.

Men resultaten jämförs aldrig – i stället skickas Mikael hem med diagnosen gallbesvär.

Dör i hemmet

Tolv timmar senare dör Mikael inför ögonen på ögonen på sin fru och sina barn i hemmet i Matfors.

– Han mådde inte bra på kvällen men vi försökte ha lite fredagsmys med barnen innan vi gick till sängs tiidigt. Vid ett-tiden väcks jag av Mikael som försöker säga något och jag ser omedebart att något är allvarligt fel. Han blir blå och jag försöker med hjärt- lungräddning men han dör i sovrummet, berättar sambon för Mittnytt.

Anmärkningsvärd analys

Sundsvalls sjukhus uppger i sin analys av händelsen att Mikael dog i en ovanlig sjukdom – aortaaneurysm eller aortabråck – som främst drabbar äldre. Men i händelseanalysen finns en rad andra anmärkningsvärda omständigheter.

Under sitt sista dygn i livet får han träffa två läkare. Båda visar sig vara unga och oerfarna utan den kompetens som behövdes för att tolka provresulteten fullt ut.

Konsulteras kort

De avgörande besluten om Mikael ska läggas in och utredas på sjukhuset eller inte läggs på läkare som hade haft sin examen i åtta respektive 14 månader.

Tre specialister i primär- och bakjourstjänst konsulteras kort per telefon, men de träffar inte Mikael eller granskar hans medicinska provresultat utan bekräftar bara beslutet att skicka hem honom. Här konstateras också brister i samtalet mellan läkarna under konsultationen. Frågorna och de provresultat som redovisades kom mer att bekräfta en förutbestämd uppfattning att Mikael inte led av något allvarligt.

Upptagen med annat

Det framgår också av sjukhusets utredning att situtionen den här natten inte var unik. Tvärtom. Den mer erfarne ST-läkare som gick primärjour och som på pappret skulle stötta de mer oerfarna kollegorna på akuten hade fullt upp med annat ute på avdelningarna.

Han beskriver en mer eller mindre kaotisk situation med ett som regel fullbelagt sjukhus när natten börjar och att han själv lägger en stor del av sin arbetstid på att flytta patienter, diskutera med avdelningarna att ta ytterligare patienter ”fast man vet att det inte finns plats”.

Hinner inte träffa patienter

Att han skulle ha tid att träffa patienter på akuten beskriver han som ”extremt sällsynt”, och så har det alltid varit.

Sundsvalls sjukhus medger att kompetensbrist kan ha medverkat till Mikaels död men ser ändå ingen möjlighet att ha mer erfarna läkare på plats på akuten under jourtid för att kunna bedöma ovanliga och svåra sjukdomstillstånd. Man konstaterar att något annat system än i dag inte är organisatoriskt möjligt.

Familjen har inte velat framträda med pappans efternamn med hänsyn till hans små barn.