Barnet hade smittats med vattkoppor och efter fem dagar i hemmet fick det svåra kramper och föräldrarna åkte in till länssjukhuset i Sundsvall.
Man trodde att det rörde sig om feberkramper och barnet lades in på infektionskliniken, då barnavdelningen saknar isoleringsrum.
Barnet blir snabbt sämre och får en lång kramp som är svår att behandla, och behöver intensivvård. Isoleringssalen på IVA är upptagen och man måste göra i ordning en isoleringsplats, skriver chefsläkaren i anmälan enligt Lex Maria.
Hjärnskador
Vid det här laget, sex timmar senare, visar det sig att barnet lider av hyponatremi, det vill säga saltbrist, vilket är ett allvarligt tillstånd som kan orsaka hjärnskador.
Barnet skrevs ut efter en vecka på sjukhus, och enligt anmälan visade det inga tecken på neurologisk påverkan.
Handlingsplan
Allvaret i händelsen understryks av att sjukhuset nu ska göra en omfattande handlingsplan för att det inte ska återupprepas, skriver chefsläkaren i anmälan.