Händelsen på boendet inträffade i våras. Den aktuella natten fanns van och erfaren personal i tjänst.

Personen ska enligt den lex Sarah-anmälan som gjorts inte ha varit självmordsbenägen utan fallet ha orsakats av att fönsterspärrarna inte varit tillräckligt säkra.

För att förhindra att liknande händer igen pågår det bland annat ett arbete med att byta ut fönsterspärrar och balkongdörrar på enheterna där de inte bedöms säkra.

I väntan på nya spärrar görs individuella riskbedömningar och bemanningen anpassas, skriver ansvarig chef i anmälan.

Är riskerna för stora kommer hantagen att monteras bort.