Nedan redogör vi Anna Mia Ekström och Stefan Swartling Peterson för antaganden och källor använda i förberedelserna för våra beräkningar i SVTs Vetenskapens värld – coronakampens pris sänt 1 mars, 2021. https://www.svtplay.se/video/30291114/vetenskapens-varld/vetenskapens-varld-sasong-34-coronakampens-pris?start=auto
Så beräknas dödsorsaker i de flesta länder
“Guldstandard” för mätande av dödlighet och bestämmande av dödsorsaker är folkbokföring och obligatorisk dödsorsaks-rapportering, idealt baserad på obduktioner. Sådana system finns dock enbart i många höginkomstländer, men inte alla. För den stora majoriteten av världens befolkning uppskattar vi dödlighetens nivå och orsaker genom representativa befolkningsbaserade undersökningar och så kallade “muntliga obduktioner”.
I låg- och medelinkomstländer (LMIC) görs dessa intervjuundersökningar med intervall om 1-5 år. Genom att knacka dörr och fråga hur många hushållsmedlemmar som dött under senaste året/åren och vilka symptom personen hade och vilken behandling denne fick före döden. För detta används WHO-formulär, som sedan analyseras av oberoende läkare enligt standardiserade metoder för att bestämma sannolik dödsorsak. http://www.indepth-network.org/resources/indepth-standardized-verbal-autopsy-questionnaire.
Många undersökningar är speciellt inriktade på barndödsfall före fem års ålder, där vi vet att de flesta dödsfall sker utanför vårdinrättningar och i många fall kan förebyggas eller behandlas genom säkra förlossningar, vaccinationer och behandling av infektionssjukdomar som lunginflammation, malaria och diarré. I sådana undersökningar tillfrågas kvinnor hur många gånger de varit gravida, fött barn och hur många av dessa barn som nu lever. Detta medger bestämning av barnadödlighet och sannolik dödsorsak med metoden beskriven ovan. https://www.unicef.org/statistics/index_24302.html
Säkra siffror första om flera år
Detta innebär att uppmätta dödlighetsnivåer och orsaker med denna metod endast fås flera år efter ett givet år av intresse, dvs dödligheten för år 2020 kommer vi endast att uppmäta om några år. Eftersom många och ofta de flesta dödsfall sker utanför vårdinrättningar, i hemmen och i samhället, är dödsorsakerna också uppskattade genom så kallade muntliga obduktioner. Det gäller både covid-19-relaterade dödsfall eller andra dödsorsaker och blir tillgängliga först om några år, efter nästa intervju-undersökning ägt rum.
Att uppskatta dödligheten i olika orsaker för det senaste året, som för detta program, kommer därför att för större delen av världen behöva ske från modelleringar och prognoser, som är beroende av kvalitet och tillgänglighet av data om vårdutnyttjande och andra faktorer från världens alla länder. Alla sådana modelleringar har förstås osäkerhet, vilket i vetenskapliga sammanhang uttrycks med osäkerhetsmarginaler och testas genom känslighetsanalys. Sådan statistisk modellering har det inte varit möjligt göra för denna sammanställning.
Vi ombads uppskatta antalet ökade dödsfall och några sociala konsekvenser för hela världen under pandemins första 12 månader. Emellertid kommer ju covid-19-pandemins effekter på dödlighet, både direkt och indirekt, fortsätta under kommande år och i takt med ökad vaccination och immunitet i befolkningarna, kan de indirekta effekterna komma att öka mer.
De här källorna har vi byggt på
För att uppskatta effekterna på ökad dödlighet med covid-19 och av andra “indirekta” orsaker från kontrollåtgärdernas effekt på vårdsökande och samhällen, sammanställde vi rapporter och opublicerade data från FN-systemet, inklusive UNICEF, UNAIDS, WHO, UNESCO, UNFPA, the World Bank, IARC. Dessutom från forskarkollegor som gör befolkningsundersökningar i Östafrika, från Gates-stiftelsen och modelleringar och prognoser från individuella studier publicerade i granskade och välrenommerade tidskrifter som the Lancet.
Vi fick också möjlighet titta på sammanställningar av statistik om vårdutnyttjande för många LMIC länder. Dessa sammanställningar kommer sedermera rapporteras in till och sammanställas av WHO för länderna, men är ännu inte offentliga. För de största dödsorsakerna har vi sedan givit ett lägsta och högsta utfall (spann) och en mittpunkt nedan. Dessa adderar vi sedan, efter att ha gjort antaganden om vilken andel av malariadödsfall som äger rum över fem års ålder, för att undvika dubbelräkning.
Som alla prognoser och modelleringar är dessa uppskattningar av dödlighet beroende av antaganden, vilka kan och bör diskuteras. De kommer också att revideras i takt med bättre modelleringar och i takt med att uppmätta data från befolkningsundersökningar blir tillgängliga. Detta gäller såväl covid-19-relaterad, som övrig dödlighet. Vi välkomnar en sådan diskussion.
Vårdutnyttjandet sjönk kraftigt under pandemin
Vissa av prognoserna gjordes relativt tidigt under pandemin (mars-juni 2020), tex de som relaterar till barn- och mödradödlighet, tonårsgraviditeter, barnäktenskap, våld, kvinnlig könsstympning, med antaganden om minskad tillgänglighet/utnyttjande av sjukvård om 10-45 procent för perioden mars till september 2020. Dessa antaganden kunde vi jämföra mot data från WHO publicerade 31 augusti 2020 från enkäter till medlemsländerna, där det framgick att vårdutnyttjande gått ner mera än prognosantagandena, med mellan 50 och 70 procent i 90 procent av de 105 undersökta låg- och medelinkomstländerna. Vi noterar från andra källor att efter augusti har begränsningar i tillgång och utnyttjande av vård, samt skolstängningar fortsatt bortom “värsta scenariots” antaganden i många av de rapporterade prognoserna.
Uppskattningar av covid-19 dödsfall
För uppskattningar av dödsfall med covid-19 använde vi Worldometers siffror per land och delade upp dem på låg- och lägre medelinkomstländer, samt på högre medelinkomstländer och höginkomstländer, enligt Världsbankens klassificering. Till 1 mars uppskattar Worldometer att 2,5 miljoner dött.
De 1,8 miljoner som rapporterades in som covid-19-relaterade dödsfall under 2020 skall jämföras med den förväntade totala dödligheten i alla andra orsaker i världen på 58 miljoner, dvs 3 procent av dödsfallen under 2020 anses vara relaterade till covid-19. Utanför Europa är det inte möjligt bestämma så kallade “överdödlighet”, såsom EUROMOMO gör.
Risk för ökad cancer, hjärtkärlsjukdom och suicid ej medräknat
Eftersom vi var inriktade på det första pandemiåret, inkluderade vi inte förväntade dödsfall kommande år genom försenad upptäckt av cancer, hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Ej heller pga minskad tillgång till hiv-testning och minskad behandling för att minska vertikal överföring av hiv från mamma till barn. För dessa konsekvenser förutser vi dödlighetseffekter under kommande år, inte det första året. Vi kunde inte heller kvantifiera rapporterna om ökad gender-baserat våld, eller minskad tillgång till hepatit C och hiv-testning, rena sprutor eller behandling av dessa tillstånd. Inte heller kunde vi kvantifiera rapporter om ökad psykisk ohälsa, självmord, överdoser, eller annan drog- och alkohol-relaterad dödlighet, vilka kan förväntas under de kommande åren länkat till ökad arbetslöshet och ekonomisk nedgång världen över i fattiga såväl som rika länder. Således är våra uppskattningar av de indirekta hälsokonsekvenserna och dödsfallen från andra orsaker än covid-19 sannolikt en underskattning och täcker alltså inte in konsekvenser kommande åren.
Ökat antal barnäktenskap
I april 2020 uppskattade FN-organisationerna effekterna av 6 månaders störningar i åtgärder mot barnäktenskap, som att hålla flickor kvar i skolgång, att öka tillgång till preventivmedel till tonåringar, öka tillgång till säker abort, öka utbildning i Sexuell- och reproduktiv hälsa (SRHR), och samhällskampanjer mot barnäktenskap, och för att stärka flickors och kvinnors rätt till sina kroppar och till utbildning. Detta förutsågs kunna resultera i 13 miljoner ytterligare barnäktenskap under perioden 2020-2030. Skolstängningarna har dock nu pågått i 12, inte 6 månader, och har blivit mer omfattande än “worst case” scenariot i april-prognosen, visar WHO-enkäten till 105 länder.
I augusti 2020 rapporterade UNESCO att covid-19-pandemin lett till de mest omfattande skolstängningarna i historien, med 1,6 miljarder barn påverkade som värst och hundratals miljoner under längre tider. Av dessa 1,6 miljarder är 767 miljoner flickor.
UNESCO uppskattade i augusti att under 2020 kommer ytterligare 11 miljoner flickor, från förskola till universitet, inte att återvända till sina skolor när de öppnar. Detta ökar deras risk för tonårsgraviditeter, tidiga och påtvingade äktenskap och våld, vilket hotar flera årtiondens framsteg. https://en.unesco.org/covid19/educationresponse/girlseducation
Redan före pandemin uppskattades 12 miljoner flickor per år gifta sig före 18 års ålder. Över en tioårsperiod kan vi alltså uppskatta 120 miljoner flick-äktenskap, med en majoritet i Afrika och vissa asiatiska länder (där tex Bangladesh och Nepal ligger på top-20 listan). https://www.girlsnotbrides.org Uppskattningen om 13 miljoner bortgifta flickor skulle då motsvara en 10% ökning. Den slutliga omfattningen kommer att bero på hur snabbt ländernas ekonomier återhämtar sig.
Stora ekonomiska effekter
Världsbanken uppskattar att 150 miljoner människor har drivits till absolut fattigdom, med inkomster på under två dollar per dag av pandemins effekter. World Food Programme uppskattar att 135 miljoner människor kommer att drivas till hunger och svält, de flesta av dem unga och barn, som en konsekvens av pandemin och dess restriktioner på handel, arbetslöshet, skolstängningar och förlorade skördar.
Att mer än 90 procent av världens barn inte kunnat gå i skolan under kortare eller längre period under senaste året uppskattas få omfattande negativa effekter på hälsa, utbildning, jämlikhet, fattigdom och hunger, vilket Världsbanken förutspår kommer leda till 10 000 000 000 000 USD i minskad livsinkomst för dessa barn, vilket kommer påverka dem för livet, och världsekonomin i flera årtionden.
Källor och resonemang
Nedan en lista på källor vi använt och korta notat om hur vi tolkat dem.
Covid-19-dödlighet per inkomstkategori:
Vi använde Worldometers uppskattningar av dödsfall med covid-19, uppdelade per land. Totalt 2,5 miljoner döda. https://www.worldometers.info/coronavirus/
Vi använde Världsbankens kategoriseringar för att dela upp dem per inkomstkategori, och sammanförde låg- och lägre medelinkomstländer till en “fattigare” grupp och högre medelinkomstländer och höginkomstländer till en “rikare” grupp. https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519
Detta resulterade i att 10 procent av de som dött med covid-19 hamnade i den fattigare halvan av världen och 90 procent i den rikare.
Covid-19 pandemins indirekta mortalitetseffekter:
Tuberkulos: WHO uppskattade https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/covid-19-tb-clinical-management-info-note-dec-update-2020.pdf ytterligare 400,000 dödsfall i tbc om tbc-upptäckande minskar med 50 procent under 3 månader = 29 procents ökning.
Vi antog 300,000 dödsfall, men noterar att antalet kan vara högre eftersom tbc-diagnostiken har reducerats under 12 månader och inte 3 månader i många länder.
Aids: UNAIDS uppskattade i december 2020 mellan 69 000 och 148 000 additionella aids-relaterade dödsfall mellan 2020 and 2022. https://www.unaids.org/en/story-type/press-release. Vi antog 100 000 dödsfall i aids-relaterade dödsfall.
Malaria: En studie från januari 2021 uppskattar mellan 520,000-768,000 ytterligare dödsfall under antagande av 25 procents respektive 75 procents nedgång i behandling och användande av myggnät.https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30700-3/fulltext
Hälso- och sjukvårdsstatistik påvisar 50 procents nedgång i antal behandlade malariafall i många afrikanska länder under tredje kvartalet 2020. Malariadödsfallen är koncentrerade i Afrika söder om Sahara (exklusive södra Afrika) och år 2017 skedde 57 procent av malariadödsfallen bland barn under fem år https://ourworldindata.org/malaria.
Malariadödsfallen bland barn före fem dubbelräknas med uppskattningar av barnadödligheten nedan. Vi tar därför bara med en del av dessa uppskattningar och antar mellan 125,000 och 250,000 ökade dödsfall i malaria.
Barnadödlighet före fem års ålder: UNICEFs rapport i november 2020 baseras på Robertsons modellering i Lancet från maj 2020, samt uppdaterade modelleringar inför november-rapporten vid UNICEFs datasektion i New York som vi tagit del av. https://www.unicef.org/media/86881/file/Averting-a-lost-covid-generation-world-childrens-day-data-and-advocacy-brief-2020.pdf
Vi jämförde dessa scenarier med en sammanställning av sjukvårdsstatistik i LMICs (icke offentlig källa, eftersom enskilda länder ännu inte godkänt offentliggörande) för kvartal 3, 2020 (senast tillgängliga sammanställning). Denna visar nedgångar om 10-20 procent i antal givna vaccinationer, 20-30 procents nedgång i förlossning på vårdinrättning i Sydasien och 50 procents nedgång brett i Afrika i vårdutnyttjande för lunginflammation, malaria och diarré, de tre stora barndödsorsakerna. Vi jämförde detta med WHOs offentliggjorda “Pulse Survey” som visar nedgång av 50-70 procent i vårdutnyttjande i många LMICs. https://www.who.int/news-room/detail/31-08-2020-in-who-global-pulse-survey-90-of-countries-report-disruptions-to-essential-health-services-since-covid-19-pandemic
Vi noterar också att 80 miljoner barn missat vaccinationer under första halvan av 2020, en “vaccinationsskuld”, där mässling är den mest dödliga konsekvensen på kortare sikt. https://www.gavi.org/news/media-room/least-80-million-children-risk-disease-covid-19-disrupts-vaccination-efforts
Vi jämförde också modelleringsresultaten med enskilda studier som Effect of the COVID-19 pandemic response on intrapartum care, stillbirth, and neonatal mortality outcomes in Nepal: a prospective observational study – Ashish, K. C., et al, Lancet GH (October 2020)
Prospective observational study, were pregnancy outcomes between Jan 1 and May 30, 2020, where the mean weekly number of institutional births decreased by 52 per cent. The institutional stillbirth rate increased from 14 per 1000 total births before lockdown to 21 per 1000 total births during lockdown, and institutional neonatal mortality increased from 13 per 1000 live births to 40 per 1000 live births.
Vi fann då sammantaget att nedgång i vårdutnyttjande stödde det värsta scenariot (i omfattning och längd) och vi noterar UNICEFs rapport från November 2020:
“Around 2 million additional child deaths under age 5 and 200,000 additional stillbirths could occur over a 12-month period with worst-case interruptions to services and rising malnutrition. • An additional 6 to 7 million children under age 5 may suffer from wasting or acute malnutrition in 2020, a 14 per cent rise that may translate into more than 10,000 additional child deaths per month – mostly in sub-Saharan Africa and south Asia.”
Vi antog ett spann i ökad barnadödlighet mellan en och två miljoner under 12 månader. Samt ett spann i dödlighet pga undernäring mellan 5 000 och 10 000 dödsfall per månad under 12 månader.
Dödfödslar: A Neglected Tragedy: The global burden of stillbirths – UN IGME (October 2020)
(Pg. 39 – 40) A scenario-based analysis, using LiST model, estimates the potential impacts of disruptions to maternal, antenatal, and other health services to due to COVID-19 on stillbirths in LMICs. It is estimated that anywhere from nearly 60,000 (mild disruption – 15%) to 200,000 (severe disruption – 50%) additional stillbirths could occur over a 12-month period as a result of COVID-19 health service disruptions, in the 117 LMICs analyzed. These levels would translate to a global increase in the number of stillbirths ranging from 3.2 per cent (mild disruption) to 11.1 per cent (severe disruption).
Vi antog spannet 60 000-200 000 i ökade dödfödslar.
Mödradödlighet: Robertson uppskattar i maj 2020 att nedgång i mödra- och förlossningsvård med 45 procent under 6 månader skulle resultera i 56 700 ytterligare mödradödsfall.
(Roberton T, Carter ED, Chou VB, et al. Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in lowincome and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020;8(7):e901-e908. doi:10.1016/S2214- 109X(20)30229-1 Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study – The Lancet Global Health.)
Guttmacher Institutets rapport skriver “Even a modest decline of 10 % in coverage of pregnancy related and newborn health care would have disastrous implications for the lives of women and their newborns: An additional 1.7 million women who give birth and 2.6 million newborns would experience major complications but would not receive the care they need.” Estimates of the Potential Impact of the COVID-19 Pandemic on Sexual and Reproductive Health in Low- and Middle-Income Countries | Guttmacher Institute
Detta skulle resultera i ytterligare 28 000 mödradödsfall och 168 000 nyföddhetsdödsfall. Samma rapport uppskattar 1000 ytterligare mödradödsfall pga osäker abort till följd av ökning av oönskade graviditeter.
Eftersom Pulse surveys visade en nedgång i vårdutnyttjande mellan 50-70 procent i många länder och långvarig nedgång av förlossningar om 20-30 procent i Sydasien antar vi ett spann mellan 30 000 och 100 000 ökade mödradödsfall under ett år. https://www.who.int/news-room/detail/31-08-2020-in-who-global-pulse-survey-90-of-countries-report-disruptions-to-essential-health-services-since-covid-19-pandemic
När vi så summerar dödlighet i ovanstående orsaker får vi ett intervall mellan 1,5 miljoner och 3,2 miljoner dödsfall, med en mittpunkts summation av 2.5 miljoner dödsfall, från de “indirekta” effekterna av minskat vårdutnyttjande.
Detta är en summering av resultat från prognoser och modeller, där data kommer att förbättras under de kommande åren. Omfattningen mellan lägsta och högsta talen motsvarar mellan 5 och 10 års återgång i dödlighetsförbättring.
Morbiditet och sociala effekter källor: Sexual and reproductive health and Child marriage. Reduced access to contraceptives: Dasgupta A, Kantorová V and Ueffing P. The impact of the COVID-19 crisis on meeting needs for family planning: a global scenario by contraceptive methods used [version 2]. Gates Open Res 2020, 4:102 (doi: 10.12688/gatesopenres.13148.2)
https://www.everywomaneverychild.org
https://www.unicef.org/esa/reports/child-marriage-covid-19-contexts
Vi använde oss även av dessa källor:
The Independent Accountability Panels annual report IAP-2020-Report_web-sp.pdf (iapewec.org)
The UN Secretary General’s 2020-Progress-Report-on-the-EWEC-Global-Strategy-Final.pdf (everywomaneverychild.org)
UNICEF COVID-19 Resources Page
o A repository for all UNICEF COVD-19 related materials, reports, guidance, etc. This repository includes the following dashboards that may be useful:
Tracking the situation of children during COVID-19
Presentation of collected quarterly by from UNICEF country offices, summarizing impacts of COVID-19 on children, organized by sector (e.g. education, nutrition, health, etc.)
o UNICEF Child mortality and stillbirth COVID-19 resources page
Updated periodically to include new resources related to indirect and direct impacts on child mortality and stillbirth, found via ongoing desk reviews.
o Dashboard on government responses to COVID-19 and the affected populations
This dashboard brings together information on current measures implemented by governments in response to COVID-19 alongside the population size and the number of children, child migrants and displaced children living in those countries.
Dashboard highlighting education disruptions to children due to COVID-19 by world, region, and country.
Skolstängning, hunger och arbetslöshet källor: https://en.unesco.org/covid19/educationresponse
https://docs.wfp.org/api/documents/WFP-0000120687/download/?_ga=2142526650.962673508.1611785404-739753683.1565470434
https://www.wfp.org/news/wfp-chief-warns-hunger-pandemic-covid-19-spreads-statement-un-security-council
Ökad dödlighet pga av cancer, självmord, hjärt-kärlsjukdomar etc har vi inte tagit med i vår beräkning i programmet eftersom de flesta effekterna förväntas utöver de första 12 månaderna av pandemin, men nedan är källor vi tittat på.
M. Crul, A. Bosnak, A. Astier, K. Meier: The effect of COVID-19 on oncology pharmacy services – Results of a 3 month long weekly global survey; European Journal of Oncology Pharmacy: January-March 2021 – Volume 4 – Issue 1 – p e027 – doi: 10.1097/OP9.0000000000000027 https://
https://science.sciencemag.org/content/368/6497/1290, https://www.sydney.edu.au/content/dam/corporate/documents/brain-and-mind-centre/youthe/road-to-recovery-v2.pdf. 27 July 2020 Sydney University Brain & Mind Centre, https://wellbeingtrust.org/areas-of-focus/policy-and-advocacy/reports/projected-deaths-of-despair-during-covid-19/
Ann Oncology. Collateral damage: the impact on outcomes from cancer surgery of the COVID-19 pandemic 19 May 2020 A. Sud et al https://science.sciencemag.org/content/368/6497/1290