Redan när kvinnan kom till korttidsboendet i Lund vägde hon väldigt lite: 49 kilo, och från ortopeden där kvinnan vårdats i tolv dagar underströks att kvinnan åt sparsamt, kräktes och led av psykoser som gjorde att hon ibland trodde att maten var förgiftad. 

Från sjukhusets sida ordinerades näringstillskott, en särskild nutritionsplan och regelbundna viktkontroller. Men inget av detta genomfördes på korttidsboendet. I stället gav personalen 78-åringen mat ”så gott de kan”, enligt kommunens egna utredning och den underviktiga kvinnan fortsatte att kräkas upp delar av den lilla mat hon fick i sig.

Rasar nära tolv kilo

Efter två månader på boendet blev kvinnans situation akut. En utomstående sjuksköterska från bemanningsenheten beordrar då en viktkontroll som visade att kvinnan endast vägde 37,5 kilo.

Då bestämdes att kvinnan skulle läggas in för psykiatrisk slutenvård. Men det var för sent.

Ambulanspersonalen som skulle transportera kvinnan kontrollerade puls och andning bestämde att kvinnan måste tas till akuten i stället. Men på akuten kunde man inte rädda kvinnan som avled natten efter att hon anlänt.

– Läkaren ringde klockan tre på natten och berättade att hon hade gått bort. Han var så upprörd eftersom hon var så utmärglad och i ett så dåligt skick, säger de anhöriga till Sydsvenskan.

Det är ännu inte klarlagt att kvinnan dog av svält.

– Vi vet inte. Men undernäring kan leda till organsvikt, säger Susanne Leijon, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Lunds kommun till Sydsvenskan.

Kommunens egen utredning visar dock att en rad misstag begicks, bland annat visste inte personalen att läkare ordinerat näringstillskott och att kvinnan led av psykisk sjukdom. Hennes vikt kontrollerades heller aldrig.

– Jag beklagar djupt det som hände. Detta är ett totalt misslyckande, säger Ewa Danielsson, chef vid vård- och omsorgsförvaltningen som påpekar att personalen är kompetenta och ansvarfulla.

– Ändå gick allt totalt fel, säger hon.

”Alla borde reagerat”

Ewa Danielsson säger att hon själv bär det yttersta ansvaret men att ansvariga på korttidsboendet inte heller var tillräckligt aktiv. Hon anser att det inte bara var omvårdnaden på korttidsenheten utan hela vårdkedjan runt den 78-åriga kvinnan som brast: hemvården, primärvården och psykiatrin, där kvinnan var inskriven för psykossjukdom.

– Kvinnan vägde ju så lite, alla borde ha regerat, säger hon.

Efter sommaren har nya arbetssätt införts på boendet, ett kvalitetsregister med riskbedömning för bland annat undernäring har upprättats. Inspektionen för vård och omsorg, som utrett händelsen, anser att åtgärderna som gjorts är tillräckliga.