John Walter var autistisk och bodde på ett HVB-hem för att utredas. Men trots att det skulle vara minst en personal med honom hela tiden så hittades han ensam i ån en morgon i juni förra året.
SVT har i en rad reportage granskat fallet John Walter. Nu har SVT även läst polisens vittnesförhör som bekräftar att det fanns omfattande säkerhetsbrister, både i miljön och i tillsynen av barnen, på HVB-hemmet Platea i Hagfors.
Skulle skyddas från att rymma
John Walter var snabb och sprang ofta iväg. Flera visste också att han kunde låsa upp dörrarna i huset själv. Han skulle punktbevakas och ”skyddas från farliga saker, till exempel att klättra upp på höga höjder eller rymma iväg”. Tidigare hade han rymt fem gånger från korttidsboenden.
“Barnen får aldrig lämnas ensamma. Det här borde inte ha kunnat hända” säger en av de anställda till polisen.
Åtta minuter efter att den senaste vuxne ser John Walter i vardagsrummet, larmar ett barn att han rymt via altandörren. De två grindarna till tomten är trasiga och går inte att låsa, något som tidigare ska ha påtalats av personalen. I staketet finns ett hål.
På väg mot ån tappar John Walter sin blöja. Men ingen i personalen som är ute och letar hittar honom, de hittar bara blöjan. En knapp timme senare larmas SOS.
Hittas livlös i vattnet
Polisen börjar leta inomhus. Först två timmar efter försvinnandet skickas räddningstjänstens drönare med värmekamera upp över ån.
Klockan tjugo över nio hittas John Walter livlös i vattnet, nära en brygga vid badplatsen i närheten. Trots upplivningsförsök går hans liv inte att rädda.
John Walters mamma som för första gången vill berätta, förstår inte hur han kunde lämnas utan uppsikt.
– De skulle ha utbildning för barn med LSS-behov. Och uppenbarligen när man läser så hade de inte det.
Tidigare kritik
SVT har under flera år granskat kontrollen av HVB-hem i Sverige. Platea i Hagfors är ett av de 18 som fått värst kritik för upprepade och allvarliga missförhållanden.
Socialtjänsten i Falun har efter dödsfallet kritiserats av Inspektionen för vård och omsorg. Två månader innan John Walters placering hade Platea ansetts olämpligt för ett barn som inte kan reglera sina impulser. Ändå intygade socialtjänsten att hemmet var säkert.
I förundersökningen berättar personalen för polisen att andra barn hade rymt vid tidigare tillfällen, och ett internt veckobrev beskriver ett annat tillbud vid vattnet tidigare samma sommar. Redan innan John Walter kom hade man larmat om att de behövde vara fler nattetid.
Stängde hemmet efter brister
Åklagaren förväntas fatta beslut om åtal inom kort mot den nattpersonal som misstänks ha vållat John Walters död genom oaktsamhet.
Varken personalen eller föreståndaren vill bli intervjuade, men ägaren Humana skriver att de i sin utredning hittade så stora brister att de stängt HVB-hemmet.
– Givet att det pågår en rättslig process som vi inte har någon insyn i så är det svårt att kommentera, säger Patrik Silverudd, pressansvarig på Humana och skriver: ”att verksamheten under de senaste åren tagit emot barn med en alltmer komplex och omfattande problematik samt att barnen har haft stora individuella behov. Det kan ha funnits en risk att sammansättningen av barn ibland har bidragit till en sämre miljö för barnen”.
Vet du mer? Hör av dig till SVT:s granskande reportrar
Så här svarar Humana i mejl
I den omfattande Lex Sarah-utredning som vi lämnade in efter den tragiska olyckan, framkommer att det funnits allvarliga brister i verksamheten.
Det vi konstaterade i utredningen var att den sannolika förklaringen till att pojken kunde avvika från verksamheten var bristande uppsikt under ett fåtal minuter samt brister i den fysiska miljön.
Vi redovisade även att verksamheten under de senaste åren tagit emot barn med en alltmer komplex och omfattande problematik samt att barnen har haft stora individuella behov. Det kan ha funnits en risk att sammansättningen av barn ibland har bidragit till en sämre miljö för barnen. Tyvärr konstaterade utredningen också att vårt system för kontroll och uppföljning inte utnyttjats till fullo i verksamheten.
Utifrån det som framkom i utredningen togs en samlad bedömning att avveckla verksamheten då vi tyvärr inte såg någon möjlighet att kunna fortsätta bedriva den med samma inriktning och organisation.
Vi har dock också vidtagit en rad andra åtgärder för att minska riskerna att något liknande ska inträffa igen i någon av våra andra verksamheter. Vi beklagar djupt det som hände. Det har skakat om många.