I rapporten granskas de fall under 2016-2017 då barn dödats eller då vuxna dödats av någon närstående. Sammanlagt rör det sig om fall där sex barn och 21 vuxna dödats. Snittåldern för de barn som dödats var fyra år, och i flera fall fanns relationsproblem mellan föräldrarna. Trots detta gjordes orosanmälan endast i ett fall.

– Våra utredningar visar att trots tecken på problem i familjerna som hälso- och sjukvården borde ha upptäckt, så gjordes inte orosanmälningar. Vi har även i tidigare dödsfallsutredningar sett att socialtjänst, vård och skola inte alltid anmält oro för barn, säger Marie Nyman, utredare på Socialstyrelsen.

Psykisk ohälsa eller missbruk i samtliga fall

19 av de 21 dödade vuxna var kvinnor, och 20 av gärningspersonerna var män. 17 av offren hade utsatts för våld innan de dödades, och två tredjedelar hade dödshotats. I 15 av de 19 fall då brottsoffret dödades av en partner skedde det i samband med separation.

I samtliga undersökta fall hade gärningspersonen visat tecken på psykisk ohälsa eller missbruk innan gärningen. I fyra av fallen fanns fastställda eller indikerade hedersmotiv, men trots att offren i ett par fall sökte hjälp missades detta.

”Brister i samordningen mellan aktörerna”

Socialstyrelsen pekar i rapporten ut ett flertal allvarliga brister – bland dem otillräckliga orosanmälningar, riskbedömningar och kontaktförbud i de fall våld upptäckts, bristfälligt stöd till anhöriga barn och dålig samordning mellan myndigheter.

– Vår granskning visar att exempelvis hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte upptäcker våld. Frågor om våld ställdes inte i något av de här fallen trots flera satsningar på detta. Brottsoffren har också ofta varit i kontakt med instanser som Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Migrationsverket utan att våldet upptäckts. Dessutom finns brister i samordningen mellan aktörerna. Myndigheterna arbetar i stor utsträckning parallellt, något vi även har sett tidigare år, säger Carina Hällberg, utredare på Socialstyrelsen.