Mannen kom in till en av länets akutmottagningar efter smärta i axeln i tre dygn. Efter en undersökning hos sjuksköterskan, som rådgjorde med jourläkare, så bedömdes inte läget som akut.
Mannen fick istället smärtstillande och skickades hem. Dagen efter påträffades han avliden i sitt hem. Han hade fått en hjärtinfarkt.
– Det är stor genomströmning av patienter på regionens akutmottagningar vilket kan utgöra en bidragande orsak till utgången i detta fall, säger Anna Svärd, chefläkare vid Region Dalarna.
Personal upplevde en press
Utredningen som gjorts efter händelsen visar att personal upplevt stress och press att begränsa antalet patienter som skulle bedömas av läkare under den tiden. Det ska ha varit högt patientflöde under lång tid samt brist på vårdplatser.
Regionen vidtar även åtgärder efter händelsen. Till exempel arbetar akuten med att förtydliga rutinerna när det görs bedömningar av patienter med axelsmärtor.