Trots att patienten hade psykotiska och paranoida symtom fattades enbart beslut om frivillig vård. Det framgår i regionens Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Sökte akutvård men gick aldrig in
Patienten skrev sedan ut sig tre dagar senare och de kommande tre veckorna uteblev uppföljning från vården. Något senare återkom personen tillsammans med en anhörig för att söka akutvård, då personen var kraftigt försämrad. När den anhöriga väntade utanför byggnaden för att se till att personen gick in, utmanades personen av vårdpersonal att gå in själv, enligt anhörig. Personen gick istället till en gångväg och tog sitt liv.
Bedöms som allvarlig vårdskada
Enligt vårdgivarens egna utredning begicks fel både vid in- och utskrivning. Vid den senare remitterades patienten till sin tidigare hemort, trots att hen var på väg att flytta till Dalarna.
I anmälan skriver regionen: “Vår gemensamma bedömning i Chefläkargruppen ar att detta är en allvarlig vårdskada med katastrofal utgång.”
HIT KAN DU VÄNDA DIG OM DU MÅR DÅLIGT:
- SOS-Alarm 112: Vid akuta lägen eller vid tankar på självmord, ring alltid 112.
- Mind Självmordslinjen 90101: Stödlinje för personer med tankar på självmord. Öppen dygnet runt varje dag. Tel: 90101. Chatt: chat.mind.se. Mejl: mejlsvar@mind.se.
- Vårdguiden 1177: Sjukvårdsrådgivning samt uppgifter om närmsta psykiatriska akutmottagning. Tel: 1177. Webb: 1177.se.
- Hjälplinjen: Tel: 0771-22 00 60, alla dagar 13–22. Webb: 1177.se/Om-1177/Om-Hjalplinjen/
- Jourhavande medmänniska: Tel: 08-702 16 80, alla dagar 21–06.
- Spes – Suicidprevention och efterlevandes stöd: Tel: 020 18 18 00, telefonjour varje dag 19–22. Webb: spes.se
Det här är vårdskada och lex Maria:
• En vårdskada är en skada som inträffat i vården. Den ska ha uppstått vid en undersökning, i samband med vård eller under behandling.
• Om en patient anmäler en vårdskada eller en händelse som kunde ha lett till en vårdskada ska den utredas av vårdgivaren.
• En allvarlig vårdskada, eller där det finns risk för en allvarlig vårdskada, ska dessutom anmälas till Ivo. Då kallas det för en lex Maria-anmälan.
• Man kan ha rätt till ersättning om man fått en vårdskada.
Källa: 1177