Dalarna

IVO riktar kritik efter två fall av felmedicinering – av samma patient

Publicerad

Lina från Falun felmedicinerades på Falu lasarett med ett starkt smärtstillande medel – två gånger. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritik mot vården och menar att både rutiner och kunskaper brustit.

Till följd av den första felmedicineringen fick Lina andningsstopp och förlorade medvetandet, vilket ledde till att hon behövde omhändertas akut. Efter det gjorde Region Dalarna en lex Maria-anmälan – men ändå hände samma sak igen några månader senare.

Brustit i att säkerställa god vård

Nu har Ivo kommit fram till att vårdgivaren brustit i att säkerställa god och säker vård i det här fallet, och att två sjuksköterskor vid två separata tillfällen administrerat läkemedlet Ketanest felaktigt.

Vårdgivaren menar att läkemedlet sällan administreras på avdelningen och att det kan vara en förklaring till händelserna. Samtidigt berättar sjuksköterskorna i yttranden till Ivo om stressiga situationer med bland annat brister i överlämningar och ändrade arbetspass.

– När det är två som gör samma fel tänker jag att det har med verksamheten att göra, och inte med deras yrkeskunskap eller förmåga att vara en bra sköterska, säger Lina.

Två sjuksköterskor gjorde samma fel

Normalt ges Ketanest vid sövning och ges då intravenöst i blodet. Men Lina hade fått en ordination om att hon skulle få det via en sond till magsäcken – ändå fick hon det intravenöst.

– Jag är inte så förvånad över kritiken, det var ju slarv och bristande rutiner, annars gör man inte sådana grova fel, säger hon.

Efter det som hände ska vårdgivaren ha vidtagit flera åtgärder för att undvika att liknande händelser kan inträffa.

Lina Tengerström är ledsen för att hon felbehandlats med ett smärtstillande medel två gånger i rad.

Javascript är avstängt

Javascript måste vara påslaget för att kunna spela video
Lina har fått fel vård – två gånger. Hör henne berätta om skräcken efter att ha fått fel medicin i blodet. Foto: Johan Lundahl

Relaterat

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.