Mannen kom med ambulans till en akutmottagning i länet med bröstsmärta och först efter att man avskrivit hjärtinfarkt hittades en allvarlig skada i kärlväggen på aorta.
Hög arbetsbelastning på akuten
En utdragen handläggning och fördröjd transport till Uppsala kan ha bidragit att mannen avled. Fördröjning bedöms delvis bero på att flera verksamheter var involverade, men också att det ska ha varit hög arbetsbelastning på akutmottagningen, skriver Region Dalarna i ett pressmeddelande.
– När man har en svårt sjuk patient där tiden är avgörande behöver man ha tydliga rutiner både för vad som ska göras och för vem som ska ha ansvaret för att se till att arbetet löper på så snabbt som möjligt, säger chefläkare Anna Svärd, i pressemeddelandet.
Tydlighet i ansvarsfördelningen viktig
Nu ser alla involverade verksamheter över sina rutiner. Dessutom ska de tydliggöra ansvarsfördelningen vid svårt sjuk patient som kräver omedelbar transport.
Vad är lex Maria?
• Det är en anmälan som skickas till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) och rör en patient som drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom, enligt patientsäkerhetslagen.
• Vårdgivaren har skyldighet att anmäla direkt efter den inträffade händelsen.
Källa: 1177, vårdhandboken.