Däremot visar händelsen på andra brister i verksamheten med informationsöverföring.

Det har bland annat funnits information hos biståndsenheten som inte har förts över till nattorganisationen, vilket innebar att det fanns information om paret som personalen inte hade kännedom om när de åkte på larmet.

Men enligt utredningen går det inte att fastställa att händelsen hade kunnat undvikas, även om personalen känt till informationen. Händelsen bedöms som exceptionell och hade inte kunnat förutsägas av de vaga misstankarna som fanns, enligt utredningen.

Starta klippet för att höra Annica Sommar, utvecklingschef på förvaltningen för vård – och omsorg, om hur de jobbar framåt nu.