Strax innan personen hittades död, hade ett rörelselarm utlösts. Men en utredning som kommunen har gjort visar att ingen gick och kontrollerade larmet, eftersom en vikarie hade varit hos den avlidne strax innan.
Kommunen har nu anmält det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Vid händelsen arbetade bara vikarier på det särskilda boendet, varav flera saknade vårdutbildening. Kommunen har nu skärpt sina rutiner.