Det var i maj i år som en man omkom i storbranden i Västhaga, Örebro. Dagar innan hade han sökt vård för sitt dåliga psykiska mående.

Efter händelsen lex Sarah-anmälde hemtjänsten sig själva och på torsdagen blev kommunens utredning klar.

– Jag har jobbat ett antal år och jag har aldrig haft en mer komplex utredning och med ett otroligt tragiskt utfall, säger Marie-Louise Hammar, socialt ansvarig samordnare inom vård- och omsorg i Örebro kommun.

Hemvården slog larm till polis och ambulans

Utredningen visar bland annat att hemvårdsenheten följt rutiner och har larmat polis och ambulans när situationen varit ohållbar. Personalen har också uttryckt oro för brand och att det skulle äventyra både mannens liv och grannar i hyreshuset.

Men personalen upplevde att de inte blivit lyssnade på i kontakten med regionen.

Saknades lagstöd för tvångsvård

Mannen vårdades på akutmottagningen den 4 och 6 maj. Men trots att mannen vid båda tillfällena bedömdes må mycket psykiskt dåligt av läkare, skickades han hem.

Akutmottagningen anger bland annat i sitt svar att mannen krävde att skickas hem, men att man trots det undersökte möjligheten att ge mannen akut tvångsvård. Något som man menar inte gick eftersom det saknades lagligt stöd för insatsen.

Även om hemtjänstpersonalen gjort vad de kunnat lyfter kommunens utredning att hemtjänsten hade kunnat agera tidigare när det gäller behovet av god man och eventuellt insatser från hälso- och sjukvården.

Samtidigt har eventuella insatser försvårats av att mannen inte velat ha redan beviljat stöd.

Åtgärdslista framtagen

Utredningen har tagit fram en åtgärdslista som handlar om att säkerställa att personalen har rätt kunskap om åtgärder som rör god man, motiverande samtal gentemot kund för att få genomföra beviljade insatser samt kunskap om hur behov av tvångsvårdande åtgärder kan initieras.

Rapporten lämnas nu över till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Chefsläkare: En tragisk händelse

Region Örebro län svarar att man följt de rutiner man har och inte själva ser någon anledning till att göra en egen utredning.

Enligt chefsläkare Anneli Påhlsson tog man kontakt med kommunen och socialjouren den aktuella natten med önskemål om ett omedelbart omhändertagande.

– Med det fanns inte några förutsättningar att behålla någon inom vården mot dennes vilja. Sedan är det här en tragisk händelse, säger hon.