Barnmorskan gav för mycket värkstimulerande medel till mamman när barnet skulle födas. Det ledde till syrebrist och hjärnskada. Kontrollen över barnets puls i förhållande till mammans värkar var samtidigt otillräcklig.
Sjukhuset gjorde själva en Lex Maria-anmälan efter händelsen och utredningen avslutades utan krav på åtgärder. CSK hade redan då påbörjat arbetet med att skärpa sina rutiner.
– Vi införde en koordinator. Inför varje pass ska det finnas en erfaren person som har en överblick över arbetet. Vi införde också en ”time-out”- om något går snett ska man stanna upp och göra kontroller, säger Sergio Padoan, chefsläkare på CSK.
Fick tunnelseende
Föräldrarna gjorde samtidigt en IVO-anmälan mot barnmorskan. Den utredningen visade att hon brustit i sin yrkesutövning.
Händelsen anmäldes också till polisen och efter tre år har barnmorskan nu blivit åtalad. Hon berättade tidigt i utredningen att hon fått tunnelseende och först efteråt insåg sitt misstag.
– Även den mest erfarna barnmorskan, och hon var prickfri och erfaren, kan göra felaktiga bedömningar, säger Sergio Padoan.
Vad händer om det blir en fällande dom?
– Vi har haft uppe frågan, men vet i nuläget inte exakt hur det ska hanteras. Det blir dels en arbetsrättslig fråga, vilka åtgärder får arbetsgivaren vidta? Dels en patientsäkerhetsfråga, vilka åtgärder bör vi vidta för att inte äventyra patientsäkerheten? säger Sergio Padoan.
Hör chefsläkaren berätta om händelsen videon ovan.
