En brist handlar om att information mejlades i stället för att kommuniceras via telefon. Det ledde till att personer i ledningsgruppen helt missade viktig information – eftersom de inte öppnat mejlen.

En annan identifierad brist handlar om att man känt till att bilar med falska registreringsskyltar vistats på området, men inte agerat utifrån den informationen.

I rapporten går att läsa att ungdomen var på väg mot ”musikstugan” tillsammans med två personal när larmet gick och han fritogs, trots att han borde varit ”bemannad” med tre personal.

Ovetande personal på rast

Samtidigt som fritagningen ägde rum befann sig tolv personer ur personalen ute på rast, utan att ha kännedom om att den pågick.

En anställd beskriver hur hen ”påverkats enormt” och anser att det fanns stor risk att gruppen kunnat utsättas för något.

Förbättrad kommunikation

Hans Bouveng, institutionschef Bärby, säger att de har två huvudspår att arbeta efter nu.

– Vi behöver bli bättre i den interna kommunikationen och se till att informationen når alla berörda. Vi behöver också bli bättre på att förutse sådana här händelser, att försöka identifiera riskfyllda ungdomar som kan ha incitament för att avvika, säger Hans Bouveng.

Enligt SVT:s uppgifter är personen som fritogs dömd för sprängdådet mot en restaurang på Södermalm i Stockholm i januari i år.

Han lämnade ungdomshemmet i en bil som senare stoppades av polis i Stockholm.

Tre män i 20-årsåldern som är hemmahörande i Stockholmsregionen har häktats på sannolika skäl misstänkta för främjande av flykt. Åtal ska väckas senast den 23 oktober. Den fritagne är inte misstänkt för brott.