– Det är ju inte så man vill att slutet ska vara för ens förälder. Hängande över ett element, likblå i ansiktet, täckt av sin egen avföring och blod.

Jan Tordenius har svårt att hålla tillbaka tårarna när han pratar om sin mamma, Ulla Tordenius, som dog i februari 2015.

Hon hade då varit sängliggande i fyra dagar med svåra magsmärtor, som hon sökt hjälp på akuten för två gånger. Båda gångerna blev hon hemskickad. Sista gången med en remiss till en sjukgymnast för träning.

”Ovärdigt och omänskligt”

– Det känns så ovärdigt och omänskligt. Jag har ingen som helst tilltro till sjukvården längre. Den här känslokylan ... Att skicka hem en sjuk kvinna som är 80 år i stället för att låta henne ligga kvar för observation, säger Jan Tordenius.

Han beskriver sin mamma Ulla som en strävsam person, som alltid försökte göra rätt för sig. Hon utbildade sig till frisör och flyttade till Göteborg för kärleken Leif, som hon fick fyra barn med, bland annat Jan.

När maken sedan fick en stroke var det Ulla som tog hand om honom, de sista tio åren av sitt liv.

Men i februari 2015 började Ulla må dåligt. Hon klagade över smärtor i magen till Jan, och några dagar senare åkte hon in akut till Mölndals lasarett med ambulans.

Remiss till sjukgymnast

I journalhandlingar från akutmottagningen i Mölndal kan man läsa att Ulla varit sängliggande i flera dagar när hon kom in till akuten, att hon inte hade kunnat äta eller dricka och att hon klagade på ryggsmärtor. Vid undersökningen var hon öm över magen och sidorna.

I patientjournalen kunde man läsa om ett flertal tidigare sjukdomar; förstorat hjärta, högt blodtryck, KOL och tarmproblem.

Diagnosen blev magsjuka och Ulla skickades hem med smärtstillande.

Men dagen efter blev hon sämre och fick på nytt åka in akut med ambulans till Mölndals lasarett. Där fick hon vänta i sex timmar innan hon slutligen fick träffa en läkare.

– Varför kunde hon inte fått lite mänsklig behandling? Hon fick vänta i sex timmar och först då fick hon en smörgås och en kopp kaffe, berättar Jan Tordenius. 

Ulla skickas än en gång hem med diagnosen magsjuka. Eftersom hon klagade över smärtor i ryggen dokumenterades besöksorsaken som ryggsmärta och hon fick en remiss till en sjukgymnast för träning.

Den natten dog Ulla i sitt hem. Dödsorsaken fastställdes senare till förblödning av magsår i tolvfingertarmen. När hon dog var hennes make på ett rehabiliteringshem och det var sönerna som hittade henne.

– Det var min lillebror Hans och min storebror Bertil som hittade henne. Hon låg över ett element, blå i ansiktet, täckt av sina egna exkrementer och sitt eget blod. Det var hennes slut, berättar Jan Tordenius.

Sjukhuset gör ingen egen anmälan

Ingen på Mölndals lasarett hade kontaktat någon anhörig till Ulla, trots att de visste att hon bodde själv tillsammans med sin sjuke make.

– De skickar hem min mamma med vetskapen om att det inte finns någon där som kan ta hand om henne. Det har jag väldigt svårt att smälta måste jag erkänna, säger Jan Tordenius. 

Mölndals lasarett gjorde ingen anmälan enligt Lex Maria. Det blev i stället Jan och hans bror som tog tag i saken och anmälde sjukhuset till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

– Annars hade ingenting hänt. Ingenting hade kommit upp till ytan, säger Jan Tordenius.

Skarp kritik från IVO

Nu har IVO kommit med sitt utlåtande och riktar skarp kritik mot Mölndals lasarett.

De skriver bland annat att patienter enligt lag ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård samt att man ska visa patienter omtanke och respekt. Enligt IVO:s bedömning brast sjukhuset på båda dessa punkter. Man har heller inte levt upp till kravet på att god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.

Sjukhuset får även kritik för den sex timmar långa väntetiden, att ingen ordentlig undersökning gjorts och att man inte kontaktat andra medicinska specialiteter när dessa inte fanns på Mölndals lasarett.

”Ansvaret för detta åvilar i viss mån tjänstgörande sjuksköterska men i synnerhet jourhavande ortoped.” skriver man i sitt beslut.

Chefläkare instämmer i IVO:s kritik

Björn Andersson, chefläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, säger att han har läst IVO:s utlåtande och att han tillsammans med några kollegor nu ser över om sjukhuset ska göra en Lex Maria-anmälan.

Hur det kommer sig att Ulla blev hemskickad två gånger trots allvarliga symptom kan Björn Andersson inte svara på. Men han säger att Sahlgrenska tar till sig av IVO:s kritik och ska försöka se till att detta inte händer igen.

– IVO kom med rätt skarp kritik och jag måste prata med verksamhetscheferna. Men jag instämmer i IVO:s kritik, säger han och fortsätter:

– Det är beklagligt självklart. Det är väldigt tråkigt på alla sätt. Men det pågår en utredning utav detta, säger han.

Livslångt trauma

Men Jan Tordenius är inte imponerad över att sjukhuset nu, två år senare, överväger att göra en Lex Maria.

– Det är så dags nu, säger han.

Det värsta med hela historien tycker han är att det här kan upprepas, och någon annan ska råka ut för samma sak som det som drabbade hans familj.

– Det är ett livslångt trauma för hela familjen, som man får försöka leva med, berättar han.

Han säger att han förstår att misstag kan ske, med tanke på den brist på resurser, tidspress och kostnadspress som finns inom sjukvården idag.

– Men jag tycker inte det är en ursäkt för att min mamma ska ha blivit så fruktansvärt illa behandlad, och att hon ska få betala med det dyraste hon äger – sitt liv. Jag tycker det är skamligt.