Barnet, som föddes genom en vaginal förlossning i graviditetsvecka 25, mådde först bra. Men tillståndet försämrades snabbt.

– Det tillstötte komplikationer med svikt i flera organ och det var en infektion som låg bakom, säger Bengt Andersson, chefsläkare.

Trots intensiva åtgärder lyckades läkarna inte rädda barnet.

– Efter den här tragiska händelsen utredde ansvariga direkt hur det kunde hända. Man kunde ha övervägt antibiotikabehandling, säger Bengt Andersson.

Sepsis ovanligt hos nyfödda

Förebyggande eller tidigare antibiotikabehandling hade möjligen kunnat ge en annan utgång, enligt regionen.

Det fanns inte rutiner för när antibiotika ska ges till nyfödda i förebyggande behandling mot blodförgiftning, så kallad sepsis. De rutinerna har nu setts över.

– Sepsis är ovanligt hos nyfödda. Det kan finnas riskfaktorer hos både barnet och mamman, säger Bengt Andersson.

Händelsen har lex Maria-anmälts.