Det var i våras som mannen först tog kontakt med sjukvårdsrådgivningen i 1177-chatten på grund av feber, hosta och förkylning. Då fick han rådet att söka igen vid försämring.

En dryg vecka senare ringer han sin hälsocentral och får råd om egenvård, men samma eftermiddag blir han akut sämre och ringer 1177. De uppmanar honom att ringa 112, men patienten väljer att ta sig till akutmottagningen på egen hand, där han tappar medvetandet i väntrummet och avlider strax därefter.

– När patienten tog kontakt med vården igen hade vi kanske kunnat upptäcka att han var så pass påverkad i sitt allmäntillstånd att vi hade upptäckt något, säger Stefan Bremberg, chefläkare på hälsocentralen.

Sjuksköterskan förstod inte allvaret

Mannens dödsorsak uppges vara hjärtsvikt till följd av färska blodproppar i lungorna.

Hälsocentralen skriver i anmälan att man inte fick fram några röda flaggor i telefonsamtalen och att det inte ställdes några mer detaljerade frågor om andfåddheten. ”Sjuksköterskan förstod inte allvaret i situationen och ställde därför inte följdfrågor” står det i Lex Maria- anmälan. Nu ska Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, utreda händelsen.

Hälsocentralen har ändrat rutiner

Chefläkaren berättar att fallet har diskuterats i hela medarbetargruppen och informerat om vad som hände. Han hävdar också att man ändrat sina rutiner för att förhindra liknande händelser i framtiden.

– Vi har lyft fram att man aktivt ska efterfråga journaldokumentation och andra vårdkontakter som patienten haft. Att en patient söker vård för samma symptom flera gånger kan vara ett tecken på något allvarligt eller bakomliggande, säger Stefan Bremberg.

Vad hade ni kunnat göra annorlunda för att förhindra detta?

– Vi har informerat medarbetarna att när en patient framöver återkommer till vården vid flera tillfällen och med samma eller liknande symptom ska man vara frikostig att ta in patienten för en fysisk bedömning, säger Stefan Bremberg.