Kramfors kommun har gjort en lex Maria-anmälan om händelsen i somras. I anmälan till Ivo framkommer det att kateterbytet misstänks ha bidragit till dödsfallet.
Brustit i dokumentation
Anmälaren skriver att förväxlingen orsakade patienten onödigt lidande och smärta. Enligt anmälan har sjuksköterskan även brustit i dokumentation och rapportering av felhändelsen. Sjuksköterskan är inte kvar i verksamheten.
SVT har sökt verksamhetschefen och medicinskt ansvariga sjuksköterska. De har inte har möjlighet att kommentera händelsen förrän nästa vecka.
Tidigare händelser på boendet
SVT har tidigare rapporterat om missförhållanden på samma boende i Kramfors. Där berättade vi om en anställd som kastat bollar på en boende, och ritat hakkors på den boendes hand. Ytterligare en händelse på detta boende handlar om en 81-årig kvinna som ramlat ur sängen, som dog efter tolv dagar på sjukhus. Anhöriga var kritiska till att det inte gjordes någon utredning.
lex Maria
Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. Utredningen ska också ge underlag för beslut om åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Ivo:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning och bedöma vårdgivarens utredningsförmåga. Om Ivo bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.
Det är vårdgivaren som utser anmälningsansvarig, det kan till exempel vara verksamhetschef, chefläkare eller annan administrativ personal.
Källa: ivo.se
